カウンセリング予約

当院からの確認メールが届かない場合はご入力のメールアドレスに間違いのある可能性がございます。
予約希望の方は、当院からの電話連絡をもってご予約の確定となります。 携帯メールでのドメイン指定受信を設定されている方は、下記ドメインからのメールを受信できるよう設定を行ってください。
@akasaka-mclinic.jp

は必須項目です。

お名前
ふりがな
性別    
年齢

※未成年(17歳以下)の方は、親権者の承諾書が必要になります。
※承諾書を出力して頂くか、A4用紙や便せんなどに同様の内容をお書き頂き、お持ちください。

電話番号
E-MAIL
気になる治療(複数選択可) ■保険外診療
■保険診療
ご相談内容

(具体的にお書きください)

ご予約希望日程※第1希望のみ必須です
■第1希望
 月  日 
■第2希望
 月  日 
■第3希望
 月  日 

※土・祝日午前中のご予約をご希望の方は、お時間を相談内容にご記入下さい。

※当日、翌日のご予約をご希望の方はお電話にてお願いいたします。0120-21-5563

※予約日時確定は、お電話(03-6426-5563)にてご連絡をさせて頂きますので、連絡可能な電話番号をご入力下さい。

当日の施術希望

MENU

ページ先頭へ